Abril Azul: O Autismo e a negativa de tratamento pelos Planos de Saúde

A Síndrome do Espectro Autista é um distúrbio do neurodesenvolvimento em que seu portador expõe rituais estereotipados, interesse restrito, pouca interação social, medo exagerado, dentre outros sintomas.

O diagnóstico precoce é essencial, possibilitando que o Autista passe por tratamento com profissional adequado, permitindo concorrer em igualdade de condições com as outras pessoas.

Contudo, muitas vezes os responsáveis por esses indivíduos acabam se tornando reféns das abusividades praticadas pelos planos de saúde, que limitam o número das sessões, oferecem tratamentos sem efetividade, profissionais sem qualificação, chegando ao ponto de negar a cobertura.

De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos regulamentados pela ANS é mínimo, ou seja, se o médico prescrever algum procedimento necessário ao tratamento da doença, o plano de saúde deverá disponibilizá-lo, ainda que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde.

Dessa forma, o plano de saúde não pode negar a cobertura do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, desde que a doença tenha cobertura no plano e o procedimento seja necessário ao tratamento.

Lembrando que o tratamento multidisciplinar é um direito da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nos termos da Lei federal nº 12.764/2012:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: […]
III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:
a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;
b) o atendimento multiprofissional;

O portador da Síndrome do Espectro Autista não é apenas um consumidor, mas um consumidor hipervulnerável, devendo receber maior proteção diante de sua situação.

Assim, tem-se como abusiva qualquer cláusula que exclua a cobertura de procedimentos e tratamentos, pois a sua disposição confronta os objetivos do próprio contrato de saúde, qual seja: resguardar os segurados nos momentos que mais precisam.

Por outro lado, há casos em que o tratamento é oferecido, mas o número de sessões é limitado injustificadamente ou os profissionais disponibilizados não apresentam os requisitos e qualificações necessárias ao desenvolvimento do resultado esperado.

Quanto à limitação de sessões, deve ser esclarecido que o Superior Tribunal de Justiça diz ser abusiva as cláusulas que impõe restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO”.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, “devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”.

Nesse sentido, nada mais adequado do que o médico dizer qual o tratamento indicado e a quantidade de sessões necessárias para que se possa atingir o resultado pretendido, não cabendo a seguradora limitar as alternativas e o tempo possível para o restabelecimento da saúde do segurado.

Os Autistas são legalmente resguardados a receberem o tratamento adequado que atenda a finalidade de lhe oferecer as melhores condições possíveis para que possa integrar-se à sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.